На головну   всі книги   до розділу   зміст
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Розділ V. Страховие випадки

Стаття 4. Страхові випадки

Коментар до абз.1 ст. 4

Визначення поняття "страховий випадок" дано в п.2 ст. 9 Федеральних закони "Про організацію страхової справи в Російській Федерації" (в редакції Федерального закону від 31 грудня 1997 р. N 157-ФЗ).

Страховим випадком є доконана подія, передбачена договором страхування або законом, з настанням якого виникає обов'язок страхувальника зробити страхову виплату страхувальнику, застрахованому особі, вигодоприобретателю або інакшим третім особам.

При страховій нагоді з майном страхова виплата виготовляється у вигляді страхового відшкодування, при страховій нагоді з особистістю страхувальника або третьої особи - у вигляді страхового забезпечення (п.3 ст. 9 вищеназваного Закону).

Вичерпний перелік страхових випадків по обов'язковому державному страхуванню життя і здоров'я застрахованих визначений в ст. 4 Федерального закону від 28 березня 1998 р. N 52-ФЗ. Існують різні погляди на природу цих страхових випадків.

Свою характеристику всім страховим випадкам дає М. А. Ковальовський: "всі вони є травмами (нещасними випадками) і захворюваннями"*(23). Правда, він ніяк не обгрунтовує такий висновок, вважаючи, що так "можна укласти з їх переліку". Навряд чи можна з цим погодитися. Смерть застрахованого або встановлення інвалідності застрахованому не можна віднести ні до травми, ні до інвалідності. Видно, він мав на увазі не самі страхові випадки, а той об'єм пошкоджень здоров'я застрахованих, які з'явилися причинами страхових випадків.

Всі страхові випадки М. А. Ковальовський умовно ділить на дві групи:

1) виробничі травми (нещасні випадки на виробництві) і професійні захворювання, т. е. ті травми і захворювання, які сталися (виникли) в зв'язку з військовою і аналогічною їй службою;

2) певні травми (нещасні випадки) і захворювання, не пов'язані з військовою службою і аналогічної їй службою, але проходження, що відбулися (виниклі) в період військової і аналогічної їй служби.

Обгрунтування подібного умовного ділення не дається. Важко зрозуміти, як були визначені відмінна риса першої групи - "в зв'язку з військовою і аналогічною їй службою" і відмітна ознака другої групи - "відсутність їх зв'язку з військовою службою і аналогічної їй службою". Так довільне виділення відмітних ознак і ділення по них всіх страхових випадків на дві групи явно суперечить нормам закону.

Федеральний закон N 52-ФЗ інакше визначає відмінні риси страхових випадків. Він ділить всі страхові випадки на дві групи:

- випадки безпосереднього отримання застрахованими особами пошкодження здоров'я в період проходження військової служби, які самі по собі є страховими випадками (легке каліцтво, важке каліцтво);

- випадки, що є слідством пошкодження здоров'я, отриманого застрахованими особами в період проходження військової служби (смерть, встановлення інвалідності, дострокове звільнення з військової служби).

Обидві групи страхових випадків характеризує єдину ознаку - їх причиною є пошкодження здоров'я, отримане в період проходження військової служби.

Твердження про те, що пошкодження здоров'я сталося в зв'язку з військовою і аналогічною службою означає одне - саме військова і аналогічна служба з'явилася причиною отриманих пошкоджень здоров'я. Чи Так це?

При відповіді на дане питання необхідно керуватися нормативними правовими актами, що визначають органи, які займаються встановленням причинного зв'язку пошкоджень здоров'я, зокрема, військовослужбовців з військовою службою.

У відповідності зі ст. 51 Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян причинний зв'язок пошкодження здоров'я військовослужбовців, громадян, звільнених з Збройних Сил, з військовою службою визначає тільки військово-лікарська експертиза. Дана норма Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян актуальна не тільки для колишніх військовослужбовців, але і для співробітників органів внутрішніх справ, співробітників податкової поліції. Положення про військово-лікарську експертизу, затверджене постановою Уряду Російської Федерації від 25 лютого 2003 р. N 123, встановлює порядок визначення військово-лікарськими комісіями причинного зв'язку пошкодження здоров'я не тільки у військовослужбовців Міністерства оборони Російської Федерації, але і інших відомств.

Примітка

У цьому випадку для аналізу ситуації, пов'язаної з характеристикою страхових випадків, використовується постанова Уряди Російської Федерації від 20 квітня 1995 р. N 390, яке діяло в період обгрунтування своєї позиції М. А. Ковальовським.

25 лютого 2003 р. Урядом Російської Федерації прийнята нова постанова "Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу" N 123. Збільшилася кількість формулювань, в яких визначається причинний зв'язок пошкодження здоров'я військовослужбовців з військовою службою, дещо змінилися самі формулювання. Однак суть підходу до визначення вказаного причинного зв'язку залишилася колишньою.

Статтею 41 Положення про військово-лікарську експертизу визначені формулювання причинного зв'язку пошкодження здоров'я військовослужбовця з військовою службою.

ВВК виносить висновок про причинний зв'язок каліцтв (поранень, травм, контузій), захворювань в формулюванні "захворювання отримано в період військової служби", якщо:

- захворювання виникло у освидетельствуемого в період проходження військової служби (військових зборів), служби в органах або досягло у вказаний період міри тягаря, яка змінює категорію придатності або приводить до непридатності (в тому числі тимчасової) освидетельствуемого до військової служби, служби в органах, а також при хронічних, повільно прогресуючих захворюваннях, діагностованих до витікання одного року після звільнення з військової служби, служби в органах, якщо початок захворювання можна віднести до періоду проходження військової служби (військових зборів), служби в органах;

- захворювання виникло в період проходження освидетельствуемим військової служби (військових зборів) у вояцьких частинах, що не входили до складу діючої армії, або служби в органах, що не входили до складу діючої армії, або до його убування за межу, в державу, де велися бойові дії, і служба в цій державі не надала впливу на захворювання, що було і категорію придатності до військової служби, служби в органах;

- каліцтво (поранення, травма, контузія) отримане освидетельствуемим внаслідок нещасного випадку, не пов'язаного з виконанням обов'язків військової служби (службових обов'язків);

- каліцтво (поранення, травма, контузія) отримане в період проходження військової служби (військових зборів), служби в органах, але на момент огляду документи про обставини отримання каліцтва (поранення, травми, контузії) відсутні.

Жодна з приведених основ винесення висновку не містить вказівки на те, що причиною отриманого пошкодження здоров'я є саме військова служба. Немає абсолютно здорових людей. Військовослужбовець, як і будь-який інший громадянин, може отримати будь-яке захворювання, будь-яке пошкодження здоров'я. Те, що на момент отримання пошкодження здоров'я громадянин є військовослужбовцем, не означає обов'язкового зв'язку пошкодження здоров'я з військовою службою. Нерідкі випадки отримання військовослужбовцем пошкодження здоров'я і на дачі, і у відпуску, і при інших обставинах, ніяк не пов'язаних з військовою службою.

Отже, абсолютно необгрунтовано приведене вище твердження про те, що є група страхових випадків по обов'язковому державному страхуванню життя і здоров'я, які характеризує їх безпосередній зв'язок з військовою службою.

Отже, тільки після настання одного з страхових випадків по обов'язковому державному особистому страхуванню застраховані (вигодоприобретатели) починають оформляти всі необхідні документи для представлення страхувальнику і отримання грошових сум.

Передусім потрібно відмітити, що не всяке пошкодження здоров'я, в тому числі і не всяка смерть, є страховим випадком. У зв'язку з цим цілком обгрунтованим представляється місячний термін, який дається, наприклад, вояцьким командирам і начальникам для оформлення документів з страхової нагоди і представлення їх страхувальнику (п.18 Інструкції, затвердженої наказом міністра оборони Російської Федерації від 10 жовтня 1998 р. N 455). Раніше даний термін обчислювався трьома днями.

У вказаний термін командир (начальник) має можливість зібрати всю необхідну інформацію про отриманого військовослужбовця пошкодженні здоров'я і пов'язаних з цим обставинах (на основі матеріалів розслідування, медичних документів) і встановити, є чи ні отримане застрахованим пошкодження здоров'я (його смерть) страховим випадком. Якщо дійсно стався страховий випадок, визначений законом, командир (начальник) оформляє необхідні документи і направляє їх страхувальнику для виробництва виплат страхових сум.

Федеральним законом N 52-ФЗ визначені, умовно говорячи, 4 групи страхових випадків. Розглянемо більш детально ці страхові випадки.

Коментар до абз.2 ст. 4

Застрахованими по першій групі страхових випадків є як діючі військовослужбовці, співробітники органів внутрішніх справ, громадяни, що проходять військові збори, так і громадяни, від дня звільнення яких зі служби (від дня виключення їх з списків особистого складу частини), з військових зборів, пройшло не більше за рік.

У більшості випадків смерть застрахованого, що наступила в період проходження військової служби (служби), є страховим випадком. Іншими словами, головною умовою, що визначає смерть застрахованого як страховий випадок, є те, що дата його смерті, вказана в свідченні про смерть, входить в суворо позначений період, який визначений нормами закону. Наприклад, від початку військової служби (п.10 ст. 38 Федерального закону "Про вояцький обов'язок і військову службу") до її закінчення (п.11 ст. 38 цього Закону).

Статтею 10 Федерального закону N 52-ФЗ (абз.4 п.1) визначено, що страхувальник звільняється від виплати страхової суми, якщо страховий випадок є результатом доведеного судом самогубства застрахованої особи. Законодавець більш жорстко в порівнянні з нормами, що раніше діяли і однозначно визначив відсутність права на страховку у членів сімей застрахованих-самовбивць. Норми, що раніше регулювали страхові правовідносини (постанова Уряди Російської Федерації 1993 р. N 295), що розглядаються, таких заборон не мали.

Законодавець визначив і особлива умова - страхувальник не звільняється від виплати страхової суми у разі смерті застрахованої особи, якщо смерть останнього наступила внаслідок самогубства і до цього часу застраховане обличчя знаходилося на військовій службі не менш 6 місяців або якщо смерть застрахованої особи з'явилася результатом доведеного судом доведення до самогубства, незалежно від терміну знаходження застрахованої особи на військовій службі (абз.5 п.1 ст. 10 Федерального закону N 52-ФЗ).

У п.1 ст. 10 вказаних Закони визначені також і інші умови, коли страхувальник звільняється від виплати страхової суми. Це передбачене в тих випадках, коли страховий випадок:

- наступив внаслідок здійснення застрахованою особою діяння, визнаного у встановленому судом порядку суспільно небезпечним;

- знаходиться у встановленому судом прямому причинному зв'язку з алкогольним, наркотичним або токсичним сп'янінням застрахованої особи;

- є результатом доведеного судом умисного спричинення застрахованою особою шкоди своєму здоров'ю.

Для іншої категорії застрахованих, вказаних в першій групі страхових випадків (громадяни, від дня звільнення яких з військової служби, служби або від дня закінчення військових зборів пройшло не більше за рік), умови, що визначають їх смерть як страховий випадок, інакші. Для них обов'язковою умовою є настання смерті внаслідок каліцтва (поранення, травми, контузії) або захворювання, отриманого в період проходження військової служби (військових зборів). У подібних випадках підтвердження причинного зв'язку пошкодження здоров'я громадянина, що привело до смерті, з військовою службою визначається державною службою медико-социальной експертизи (постанова Уряди Російської Федерації від 13 серпня 1996 р. N 965) і відбивається в ув'язненні даної установи, яке представляється страхувальнику (п.2 Переліку документів, необхідних для прийняття рішення про виплату страхової суми: затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 28 липня 1998 р. N 855).

Крім того, визначення причинного зв'язку каліцтв і захворювань, в тому числі і колишніх військовослужбовців, що привели до смерті до витікання одного року після звільнення з військової служби, входить в повноваження військово-лікарських комісій (подп."г" п.3 Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 25 лютого 2003 р. N 123

Деякі командири вояцьких частин, військові комісари, інші керівники і начальники випробовують ускладнення при оцінці обставин, не визначених як страховий випадок. Нерідкі випадки, коли вони оформляють і представляють страхувальнику документи з такої, на їх думку, "страхової нагоди", як визнання застрахованого безвісно відсутнім. Видимо, вважається, що таким чином вони надають посильну допомогу членам сім'ї безвісно відсутнього. Але подібне незнання закону приводить до того, що члени сім'ї безвісно відсутнього чекають отримання страхових сум, а від страхувальника приходить відповідь, що документи помилково представлені не з страхової нагоди.

У даній ситуації членам сім'ї необхідно домагатися того, щоб суд оголосив застрахованого вмерлим. У відповідності зі ст. 45 ГК РФ громадянин може бути оголошений судом вмерлим при певних умовах. При цьому необхідно мати на увазі, що законодавством передбачені і більш скорочені, ніж вказані в ГК РФ, терміни відсутності громадянина для визнання його вмерлим. Скорочений шестимісячний термін для оголошення громадянина вмерлим застосовується, якщо громадянин пропав без звістки при обставинах, загрозливих смертю або що дають підстави передбачати його загибель від певного нещасного випадку. Виходячи з цього, членам сім'ї необхідно представити в суд максимальну кількість доказів, підтверджуючих одну з вищепоказаних обставин. Порядок подачі в суд заяви про оголошення громадянина вмерлим і розгляди справи судом аналогічний порядку виробництва у справах про визнання громадянина безвісно відсутнім.

Коментар до абз.3 ст. 4

Друга група страхових випадків пов'язана з фактом встановлення застрахованим обличчям інвалідності в період служби або до витікання одного року після звільнення зі служби (після закінчення військових зборів). Якщо громадянин звільнений з Збройних Сил Російської Федерації, МВС Росії по захворюванню, отриманому в період проходження служби, то Закон, що коментується гарантує йому право на отримання страхової суми тільки у разі встановлення інвалідності протягом року після звільнення.

У відповідності з п.11 ст. 38 Федерального закону "Про вояцький обов'язок і військову службу" закінченням військової служби вважається день виключення військовослужбовця з списків особистого складу вояцької частини. Саме з цього дня і буде відлічуватися річний термін.

При наявності основ лікарі медичної установи, де застрахований знаходиться на медичному обліку, оформляють посильний лист для огляду в установах (бюро) медико-социальной експертизи - МСЕК (колишні ВТЕК). У відповідності з п.8 Положення про визнання громадян інвалідами, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 13 серпня 1996 р. N 965, установа охорони здоров'я направляє у встановленому порядку громадянина на медико-социальную експертизу після проведення необхідних діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів при наявності даних, підтверджуючих стійке порушення функцій організму, зумовлене захворюваннями, наслідками травм і дефектами. Крім того, п.11 Положення передбачене, що у разі відмови установи охорони здоров'я в напрямі на медико-социальную експертизу обличчя або його законний представник має право звернутися в бюро медико-социальной експертизи самостійно при наявності медичних документів, підтверджуючих порушення функцій організму, зумовлене захворюваннями, наслідками травм і дефектами, і пов'язане з цим обмеження життєдіяльності.

Принципове значення має день встановлення інвалідності. У довідці МСЕК про встановлення інвалідності є рядок - "дата огляду". Якщо в ній стоїть одна дата, то не представляє трудності визначити, наприклад, що інвалідність наступила в період одного року після звільнення військовослужбовця з Збройних Сил (виключення з списків особистого складу частини). Але нерідкі випадки, коли огляд органами МСЕК при встановленні групи інвалідності займає декілька днів, а іноді і місяць. У таких випадках у відповідному рядку вказується початок і кінець огляду, наприклад: "10.03.2003 м.- 15.04.2003 м.".

Виникає питання: яка ж дата вважається вдень встановлення інвалідності? Відповідь дає п.19 Положення про визнання громадян інвалідами, в якому однозначно вказано, що датою встановлення інвалідності є день надходження в установу МСЕК заяви громадянина про визнання його інвалідом з прикладеними до нього документами. Таким чином, в приведеному прикладі вдень встановлення інвалідності є 10 березня 2003 р.

Досить часто у застрахованих осіб ситуація складається таким чином, що інвалідність встановлюється через рік після звільнення (нерідкі випадки, коли інвалідність встановлюється буквально на наступний день після витікання року після звільнення). У такій ситуації застрахований починає відстоювати свої права на страхову суму, намагаючись довести, що випадок встановлення йому інвалідність є страховим. При цьому, діставши відмову від страхувальника, застрахований продовжує боротися за свої права в інстанції, яка, як він вважає, може вирішити будь-яке питання, в тому числі і подібний. Застрахований звертається до суду із заявою, в якій просить змінити дату встановлення інвалідності так, щоб вона входила в термін до витікання року після його звільнення.

Згідно з ст. 265 ГПК РФ суд встановлює факти, що мають юридичне значення, тільки при неможливості отримання заявником в інакшому порядку належних документів, що засвідчують ці факти. У судовому порядку не можуть розглядатися, зокрема, заяви про встановлення групи інвалідності і часу її настання. Законодавством визначений порядок встановлення групи інвалідності і дня інвалідності (п.19 Положення про визнання громадян інвалідами) і якщо громадянинові буде встановлена інвалідність і визначений день її встановлення, то він отримує відповідну довідку МСЕК.

Для громадян, звільнених з Збройних Сил Російської Федерації, органів МВС Росії, принциповим і юридично значущим фактом при визначенні конкретного випадку встановлення інвалідності страховим випадком є наявність причинного зв'язку пошкодження здоров'я, що привело до інвалідності, з військовою службою (службою), т. е. застрахованому повинна бути встановлена інвалідність внаслідок каліцтва (поранення, травми, контузії) або захворювання, отриманого в період проходження військової служби (наявність даного факту важливо і при визначенні права вигодоприобретателей на страхову виплату з нагоди смерті застрахованої особи протягом року після звільнення зі служби).

Чи Означає це, що якщо МСЕК виносить висновок про те, що громадянин під час служби отримав військову травму або захворювання отримане освидетельствуемим при виконанні обов'язків військової служби (службових обов'язків) в зв'язку з аварією на Чорнобильській АЕС (ст. 41 постанови Уряду Російської Федерації від 25 лютого 2003 р. N 123), і ці висновки замість необхідного (захворювання отримане в період військової служби) вказані як причинний зв'язок в довідці МСЕК, то він не буде мати право на страхову суму? Звичайно ж, немає. Адже вказані формулювання використовуються у випадках, коли пошкодження здоров'я застрахований отримав безпосередньо при виконанні обов'язків військової служби і вказані причинні зв'язки більш вагомі і значущі, чим та, яка визначена законом.

Громадянин не буде мати права на страхову суму з нагоди встановлення інвалідності тільки тоді, коли МСЕК винесе висновок в формулюванні "загальне захворювання".

Коментар до абз.4, 5 ст. 4

Третя група страхових випадків пов'язана з отриманням застрахованою особою в період проходження служби важкого або легкого каліцтва (поранення, травми, контузії). Перелік цих каліцтв (поранень, травм, контузій) визначений постановою Уряду Російської Федерації від 29 липня 1998 р. N 855, і для підтвердження факту такого пошкодження здоров'я застрахований повинен представити відповідну довідку ВВК (п.5 Переліку). Необхідно відмітити, що це єдина з всіх груп страхових випадків, де як пошкодження здоров'я визначене тільки каліцтво (поранення, травма, контузія) і немає ніякого захворювання. Це питання вельми актуальне для військовослужбовців, які госпіталізуються по яких-небудь захворюваннях (серцевим, виразковим і інш.), отриманих в період військової служби. Захворювання після перебування в госпіталі не зникають, а згодом загострюються і приносять не менше страждань, ніж, наприклад, травма. Але сам по собі факт отримання такого захворювання не є страховим випадком і не передбачений Переліком.

Четверта група страхових випадків пов'язана з юридичними фактами, що мають відношення як до причинного зв'язку пошкодження здоров'я, по якому військовослужбовець-призовник звільняється з армії, так і до конкретної категорії придатності його до служби, яку також визначає ВВК.

Причинний зв'язок пошкодження здоров'я застрахованого з військовою службою такий же, як і в попередній групі страхових випадків - каліцтво (поранення, травма, контузія) або захворювання повинні бути отримані в період військової служби. Об можливість наявності і інші формулювання причинного зв'язку пошкодження здоров'я, що дає право на страхову суму, говорилося раніше.

Потрібно відмітити, що розглянутий підхід до наявності певного причинного зв'язку пошкодження здоров'я застрахованого з військовою службою при розгляді судових суперечок підтверджує і судова практика.

У Міщанський міжмуніципальний суд м. Москви звернувся гр. С. з позовною заявою, в якій вимагав стягнути зі страхувальника страхову суму в розмірі 5 окладів грошового змісту. Позивач затверджував, що у нього стався страховий випадок, оскільки він був звільнений з Збройних Сил Російської Федерації по захворюванню (шизофренія), отриманому в період проходження військової служби.

У ході судового засідання судом були досліджені факти, що мають значення для справи, в тому числі і свідчення про хворобу колишнього військовослужбовця з висновком ВВК про причинний зв'язок психічного захворювання застрахованого з військовою службою.

Суд встановив, що захворювання позивача було визначене ВВК як "загальне захворювання", т. е. захворювання не пов'язане взагалі зі службою в Збройних Силах. Це свідчило про те, що його затвердження про наявність страхового випадку абсолютно необгрунтовані. Міркування позивача про те, яким чином в такому випадку він, психічно нездоровий громадянин, був покликаний в Збройні Сили, а також його претензії до військово-лікарської комісії, судом не були визнані що відносяться до справи, оскільки в судовому засіданні розглядалися конкретні вимоги позивача до страхувальника, який питаннями призову в армію і огляди призовників не займається. Суд не визнав розглянутий випадок страховим і відмовив позивачу в задоволенні його вимог.

Крім причинного зв'язку, для вказаної категорії застрахованих осіб важлива і міра придатності їх до військової служби. Законодавець визначив тільки одну міру придатності, що дає право на страхову суму: застрахований повинен бути визнаний ВВК обмежено придатним до військової служби.

Подібна редакція вказаної норми викликає законні питання. Відповідно до постанови Уряду Російської Федерації від 25 лютого 2003 р. N 123 при огляді військовослужбовців, в тому числі і при звільненні з армії, ВВК можуть встановити одну з п'яти категорій придатності:

- А - придатний до військової служби;

- Би - придатний до військової служби з незначними обмеженнями;

- В - обмежено придатний до військової служби;

- Г - тимчасово не придатний до військової служби;

- Д - не придатний до військової служби.

Категорія "Д" дається ВВК у разах самого важкого пошкодження здоров'я військовослужбовця. Однак з п'яти категорій придатності застосовно до страхових випадків законодавець вибрав одну, і не саму важку.

Якщо застрахований (при наявності інших основ) буде визнаний непридатним до військової служби, він буде мати право на страхову суму чи ні? Негативна відповідь навряд чи буде обгрунтована. При розв'язанні питання про виплату страхової суми в подібному випадку страхувальник, ймовірно, буде виходити з того, що законодавець указав в законі як би "нижню" межу норми, починаючи з якою застрахований придбаває право на страхову суму. Якщо право на страховку відповідно до норми закону має застрахований, визнаний обмежено придатним до військової служби, то набагато більше прав на страховку у застрахованого, визнаного непридатним до військової служби.

Нарешті, потрібно звернути увагу і на те, що в четвертій групі страхових випадків застрахованими є тільки військовослужбовці, що проходять службу по заклику в Збройних Силах Російської Федерації і внутрішніх військах МВС Росії. На військовослужбовцях, що проходять військову службу за контрактом, начальницький склад органів внутрішніх справ дана група страхових випадків не розповсюджується.